I nrs
LOZINGSVERORDENING RIOLERING kennisgevingsformulier
V -V
I
In viervoud (1e t/m 4« ex.) Indienen!
stemoei
datum van ontvangst
Burgemeester en wethouders
bureau
C U
van de gemeente
L.
met schnjfmachine/blokletters invullen
datum:
naam (recntsipersoon
aares rechtsiporsoon
postcode/plaats
aares Deori|f/insteiling
postcode/plaats
kadastrale ligging
gemeente
sactia
naam contactpersoon
teietoonnummer
toesteinummer
naam evt gemacntigde
3dres gemacntigae
postcode/plaats
aard van net bedrijf instelling waaroo ce Kennisgeving oetrenking heeft 2
kennisgeving betreft:L_, hele bedrijf/instellingL. uitbreidingwijziging
.veike nieuwe activiteiten woroen verncnt9 (uitbreiding)3
weike activiteiten worden gewijzigd? (wijziging) 3
bron geboiikswater
leidingwater
hoeveelheid per iaar
m3 /jaar
gemeten
geschat
deetemde4
oppervlaktewater
m3/jaar
n
l_J
gemeten
geschat
grondwater
TOTAAL:
m3/jaar
m3/jaar
gemeten
geschat
hoeveelheid van ae op net gemeentenooi te
lozen afvalwater per [aar
hoeveelheid van de op het gemeemenoot tt
lozen koelwater per jaar
letale hoeveelheid per iaar
m3 'jaar
m'/jaar
m3 /jaar