ozmg atvaf-
koet- of nemeiwater oi'ect oo ocoerviaxiewater7
w«<k oppervtafciewater7
ja
afvalwater
koeilwater
hemelwater
neen
aantal >n oeon.f instemng werkzame aanwez'ge personen
'otaai *antoor. receptie. expeditie e d
personen
proauKtie werkplaats laboratorium e d gemiddelde aroeidstuden
personen personen van
uur tot uur
uren per etmaal
komen sterke wissenngen m voiume vervuiling van net afvalwater voor7
ja. door
neen
ozmgspatroon
per jaar per week
per dag
.veiKe stoffen kunnen ais verontreiniging m
net afvalwater terecrt <cmen7 6
hoeveelheid mm3
max per dag gemiddeld per jaar
specificatie per stof (eigennaam, merknaam, type e d
znn er reeds zuivenngstecnmscne voorzieningen aangebracht7
zijn er plannen tot aanbrengen/uitbreiden zuivenngstechniscne voorzieningen7
ja 'bescnrijving met opgave capaciteit!eni - .n viervoud bijvoegen)
L-. J3 (beschaving met opgave capaciteit(en) m viervoud bifvoegeni
neen
neen
.veike van hieroncer vermeide vergunningen heot u aangevraagd.'in bezit"7
vergunning Wet verontreiniging oppervlaktewateren
Hinderwetvergunnning
nadere gegevens
Ondergetekende verzoekt burgemeester en wethouders dit formulier te beschouwen als een kennisgeving krachtens de Lozinqsverordeninq
riolering.
aantal bijlagen: waaronder tekeningen
19handteksning
(plaats) (datum)
(naam in Biokiattersi
avantuaal machtiging Ci/voagan
