LOZINGSVERORDENING RIOLERING aanvraag vergunning
r
L
Gem. Boarnsterhim
afd. VROM
05662-9235 of 9236
In vijfvoud (1e t/m 5e ex.) indienenl
stempet
datum van ontvangst
Burgemeester en wethouders
van de gemeente
datum:
naam en adres van het bedrijf
telefoonnummer
kadastrale ligging
gemeente sectie nrs.
naam van de contactpersoon
naam van de aanvrager
straat en huisnummer en telefoonnummer
woonplaats/postcode
aard van de inrichting waarop de aanvraag betrekking heeft
gemiddeld aantal van in het bedrijf
totaal
personen
aanwezige personen
produktieaf delingen
personen
arbeidstijden
dagdienst
van uur
tot uur
continudienst
uren per etmaal
dagen per week
ploegendienst
bronnen van waaruit gebruikswater wordt betrokken
G leidingwater m3/
G grondwater m3/
CU oppervlaktewater m3/
lozing van het afvalwater vindt plaats op
CD gemeentelijk rioolstelsel m3/
CD oppervlaktewater m3/
in:
CD m3/
datum en kenmerk van de eventueel reeds eerder verleende lozingsvergunning
oorzaak van voorkomende sterke wisselingen in volume en/of vervuiling
van het afvalwater
0 chargegewijze prqduktie
aflaten behandel- of spoelbaden
CU vaste schrob- en spoeltijden
CD seizoeninvloeden
het te lozen afvalwater bevat de hierna aangekruiste
afvalstoffen
O bezinkbare stoffen O opdrijvende stoffen
G stoffen die brand- of explosiegevaar kunnen
veroorzaken
Q stoffen die stankoverlast kunnen veroorzaken
Q stoffen met sulfaatgehalte >300 mg/1.
Q stoffen met een chloridegehalte 300 mg/1.
aard en hoeveelheid van de zich in het afvalwater bevindende afvalstoffen
stof hoeveelheid en concentratie
stof hoeveelheid en concentratie
zie art. 3 Lozingsverordenmg riolering
voor nadere inlichtingen
telefoonnummer
toestelnummer
Niet invullenl
G bescheiden
in orde
niet ont
vankelijk
d.d
stukken toege
zonden aan
D beheerder
insp. volksge
zondheid be
last met toe
zicht op de hy
giëne van het
milieu
d.d
G terugont
vangst
d.d
d.d
verdaging
beslissing
tot
d.d.
beschikking
op aanvraag
d.d
kenm.
