Ad A. Vragen omtrent de locatie, de aanvrager en de
onderneming.
Onder dit onderdeel vult u de gegevens in omtrent de locatie, de aanvrager, de zakelijk
gerechtigden, de gebruikers en de onderneming alsmede het (vermoedelijke) geval van
ernstige bodemverontreiniging waarop de subsidieaanvraag betrekking heeft.
1. Aanvrager1
2. Naam:
3. Adres:
4. Telefoonnummer:
5. Zakelijk recht ten aanzien van locatie: eigendom/erfpacht (doorhalen wat niet van toepassing is)
2. Vertegenwoordiging
Aanvrager laat zich wel/niet vertegenwoordigen door een adviseur. Zo ja:
a. Naam adviseur:
b. Adres:
c. Telefoon:
3. Bedrijfsterrein
a. Adres locatie waarop de aanvraag betrekking heeft:
b. Kadastrale gegevens:
c. Wat is de bestemming van de locatie2:
d. Dit (vermoedelijke) geval van ernstige bodemverontreiniging is wel/niet bekend bij de
gemeente Leeuwarden.
4. Eigenaar
a. Naam eigenaar van het bedrijfsterrein waar de aanvraag betrekking op heeft:
b. Adres eigenaar:
c. Er zijn wel/geen andere zakelijk gerechtigden3.
Zo ja, naam en adres vermelden alsmede het betreffende zakelijk recht:
Paraaf aanvrager:
5. Gebruiker
a. Na(a)m(en) gebruiker(s) van het bedrijfsterrein, anders dan zakelijk gerechtigden:
b. Rechtsvorm gebruik:
6. Onderneming
a. Naam Onderneming die op het bedrijfsterrein, als bedoeld onder 3, haar activiteiten
uitoefent:
b. Op welke wijze is de aanvrager gelieerd aan de onderneming?
c. Rechtsvorm onderneming:
d. Nummer waaronder de onderneming is ingeschreven in het Handelsregister van de
Kamer van Koophandel:
e. Onder welke branche/sector valt de onderneming:
f. Wat is de UBI-code4:
g. De onderneming is wel/niet deelnemer BSB-operatie:
h. Aard van de activiteiten van de onderneming:
i. Voor welk bedrag staat de locatie op de balans (zonder/met opstallen): e
Dit betreft de waarde in verontreinigde/schone staat.
j. Voldoet de onderneming aan de criteria van een MKB-bedrijf5?
k. Zo ja, motiveer de criteria onder 13, 6, 7 en 8 van de bij deze aanvraagformulier
gevoegde bijlage.
I. Waardoor/door wie is de verontreiniging veroorzaakt?
m. Welke relatie bestaat/bestond er tussen de aanvrager en de veroorzaker van de
verontreiniging en gedurende welke periode?
n. Wanneer heeft de aanvrager het zakelijk recht ten aanzien van het Bedrijfsterrein
verworven6?
o. Is in de aankoopprijs rekening gehouden met de aanwezige verontreiniging7?
Toevoegen een kopie van de koopovereenkomst en van de transportakte.
Paraaf aanvrager:
Toevoegen een kopie van de volmacht
Toevoegen uittreksel van de kadastrale gegevens
Eigenaar of erfpachter
Dit moet blijken uit het geldende bestemmingsplan
Bijvoorbeeld erfpacht, opstal, servituut.
4 Uniforme Bronindeling (gezamenlijke uitgave van het Ministerie van VROM en het IPO, april 2001)
5 Zie de aangehechte bijlage waarin de criteria voor een MKB-bedrijf zijn opgenomen, zoals deze zijn vastgelegd in
Aanbeveling 96/280/EG van de Europese Commissie van 3 april 1996 (Publicatieblad Europese Gemeenschappen, L107,
30 april 1996)
6 Dit moet blijken uit de bijgevoegde kopie van koop-/erfpachtovereenkomst en transportakte
7 Dit moet blijken uit bijgevoegde koopovereenkomst en transportakte
