LEEUWARDERADEEL
GEMEENTE
VERKLARING omtrent het bestaan van een niet-huwelijkse samenlevingsvorm.
1Ondergetekende
naam
voomamen
geboortedatum
adres -
woonplaats
verklaart
a. dat de mede-ondergetekende, met wie hij/zij met ingang van
samenwoont op bovenstaand adres, de persoon is, met wie hij/zij - met
het oogmerk duurzaam samen te leven - een gemeenschappelijke huishouding
voert
b. dat hij/zij be€indiging van de gemeenschappelijke huishouding met mede-
ondergetekende zo spoedig mogelijk ter kennisneming zal brengen van
burgemeester en wethouders.
2. Mede-ondergetekende
naam
voomamen
geboortedatum
bevestigt dat de ondergetekende, met wie hij/zij met ingang van
samenwoont op bovenstaand adres, zijn/haar levenspartner is.
Datum
ondergetekende
(handtekening)
mede-onderge tekende
(handtekening)
